Lietuvoje tik maždaug vienas iš dešimties rizikingai opioidus vartojančių žmonių gauna jam reikalingą palaikomąjį gydymą, nors pagal rekomendacijas turėtų gauti bent kas antras. Pasak Respublikinio priklausomybės ligų centro (RPLC) patarėjo, gydytojo psichiatro dr. Emilio Subatos, situacija turėtų gerėti, nes šiuo metu kompensuojamus receptus medikamentams opioidų agonistams jau gali išrašyti ir psichikos sveikatos centrų gydytojai psichiatrai, o Valstybinė ligonių kasa papildomai apmoka sveikatos priežiūros įstaigai už kiekvieną suteiktą paslaugą.

Praėjo 30 metų nuo palaikomojo gydymo pradžios Lietuvoje. Kas labiausiai per tuos metus pasikeitė?

Priklausomybės nuo heroino gydymas skiriant į heroiną panašius vaistus (pradžioje buvo vienintelis medikamentas – metadonas) daugeliui žmonių, ir net pacientams, kėlė automatinį vidinį prieštaravimą. Daugeliui atrodė, kad tai kone priklausomybės pratęsimas ir narkotinių vartojimo legalizavimas, nepaisant vis daugėjančių mokslinių įrodymų, kad šis gydymas padeda stabilizuoti paciento būklę, ir Pasaulio sveikatos organizacijos rekomendacijų.

Tokio požiūrio kai kur pasaulyje yra likę ir dabar. Pavyzdžiui, Rusijoje iki šiol įstatymu draudžiama skirti narkotinius vaistus priklausomybių gydymui, o palaikomojo gydymo nėra nepaisant didelio masto ŽIV epidemijos.

Lietuvoje per 30 metų, kiek egzistuoja palaikomasis gydymas, ne be Rusijos minkštosios įtakos taip pat buvo bandymų jį uždrausti, diskredituoti.

Vis tik paskutinius 10 metų mūsų šalyje šis gydymas teikiamas beveik kaip normali paslauga: teisės aktai užtikrina paslaugos teikimo kokybę, ji draustiems asmenims finansuojama Valstybinės ligonių kasos, o nedraustiems – iš valstybės biudžeto. Sakau, kad „beveik kaip normali“, nes ir dabar kai kurios sveikatos priežiūros įstaigos vengia teikti šią paslaugą. Kai kur pacientai, vietoje to, kad gautų paslaugą savo poliklinikoje, pvz., Šalčininkuose, kelis kartus per savaitę važiuoja vaistų į Vilnių.

Lietuvoje yra apie 8500 žmonių, kurie rizikingai vartoja opioidus. Tačiau tik apie 13 proc. gauna pakaitinį palaikomąjį gydymą, kai turėtų būti 50-60 proc.

Europos Sąjungoje virš 0,5 mln. žmonių gauna šio tipo paslaugas. Pastaraisiais metais pasaulyje ši problema paaštrėjo dėl mirčių nuo itin stipriai veikiančių sintetinių opioidų – fentanilių epidemijos. Ypač aktuali problema JAV, kur dešimtmečius neatsakingai buvo išrašomi receptai skausmą malšinantiems opioidams. Sugriežtinus receptų išrašymą (o tai buvo atlikta gerokai per vėlai), daugelis šių žmonių perėjo prie nelegalaus heroino, vėliau – prie fentanilių vartojimo.

Papasakokite, kaip vyksta palaikomasis gydymas opioidų agonistais?

Priklausomybės nuo opioidų pagrindinė klinikinė problema – labai stiprus fizinis potraukis. Šį tik nedidelei daliai žmonių pavyksta įveikti. Tai susiję su opioidų vartojimo įvykstančiais pakitimais smegenyse, kurie sąlygoja, kad vartojimas tampa svarbiausias prioritetas ir prie jo anksčiau ar vėliau sugrįžtama.

Iki praėjusio amžiaus vidurio pasaulyje vienintelis visuomenės atsakas buvo šių žmonių ilgametė izoliacija, įkalinimas, tikintis, kad žmogus bus perauklėtas, o potraukis susilpnės. Bet ir po ilgametės izoliacijos žmonės grįždavo prie heroino vartojimo. Lygiai prieš 60 metų (1965 m.), du amerikiečių mokslininkai JAMA (Journal of American Medical Association) paskelbė pirmą straipsnį, kuriame pateikė tyrimo duomenis apie 22 pacientus, kuriems 1 kartą per dieną skyrė ilgai veikiančio metadono dozę. Šis gydymas sumažino potraukį ir abstinencijos pojūčius. Tyrimas atvėrė kelią metadono skyrimui JAV, Švedijoje ir kitose Vakarų Europos šalyse. Gydymo plėtra kitose šalyse itin sparčiai vyko dėl ŽIV infekcijos epidemijos, kuri įsisiautėjo praėjusio amžiaus dešimtame dešimtmetyje. AIDS buvo neišgydomas ir vadinamas XX amžiaus maru. ŽIV greičiausiai plito per nesterilias švirkštimo priemones, o vėliau ir lytiniu keliu ir tarp nevartojančių narkotikų žmonių. Tai paskatino politikus plėtoti palaikomojo gydymo metadonu paslaugų prieinamumą ir kitas priemones, tuomet laikytas inovacinėmis, bet kontraversiškomis: švirkštimo, dezinfekcinių priemonių, prezervatyvų dalinimą žemo slenksčio, arba žalos mažinimo, kabinetuose.

Praėjus maždaug 30 metų, šalia metadono buvo pradėtas taikyti ir gydymas buprenorfinu. Abu vaistai yra panašūs, gydytojas su pacientu sprendžia, kurį pasirinkti.

Nuo 2025-tųjų Lietuvoje gydymą sudėtiniu vaistu buprenorfinu/naloksonu gali skirti kiekvienoje savivaldybėje dirbantys gydytojais psichiatrai. Už šias paslaugas Valstybinė ligonių kasa moka įstaigai papildomą skatinamąjį priedą. Vaistus taip pat kompensuoja Valstybinė ligonių kasa. Juos pacientai paima vaistinėse ir jų vartojimą derina su gydytoju.

Gydymas metadonu lieka antrinio lygio specializuota paslauga, ir daugiausia ją teikia RPLC filialų gydytojai psichiatrai. Tiesa, kai kuriuose miestuose, pavyzdžiui, Vilniuje, centras bendradarbiauja su savivaldybių psichikos sveikatos centrais ir taip teikiama decentralizuota paslauga vilniečiams arčiau gyvenimo vietos. Taip siekiame vengti pacientų koncentracijos vienoje vietoje, būriavimosi.

Skandinavijos šalys jau naudoja inovatyvias injekcines buprenorfino formas, kurių poveikis yra nuo savaitės iki mėnesio. Lietuvoje priklausomybės nuo narkotikų stigma pastaruoju metu mažėja, bet dar taip stipriai nesumažėjo, kad privalomojo sveikatos draudimo lėšomis būtų apmokami brangesni, patentų ginami inovatyvūs vaistai.

Kokia yra palaikomojo gydymo nauda, kurią vertėtų akcentuoti?

Vienas iš šio, kaip iš bet kurio ambulatorinio gydymo, privalumų yra tai, kad jis nesutrikdo įprastos paciento veiklos arba vykstančio integracijos į visuomenę proceso. Žmogus, pradėjęs gauti gydymą, jaučiasi sveikas arba beveik sveikas. Vaistai ženkliai sumažina ar užslopina potraukį ir abstinencijos būklės simptomus, todėl nereikia galvoti, kaip prasimanyti pinigų eilinei dozei. Taip atsiranda sąlygos gyventi normalų gyvenimą: dirbti, būti šeimoje, auginti vaikus, mokytis, įgyti profesiją, kreiptis socialinės paramos.

Kol pacientai nepasiekia stabilumo, jie išlaiko nuolatinį ryšį su gydymo įstaigos specialistais. Stabilūs pacientai, gydomi metadonu, atvyksta sveikatos priežiūros specialisto konsultacijai 1 kartą per savaitę, o gydymo buprenorfinu – 1 kartą per 2 savaites. Tai netrikdo normalaus paciento gyvenimo. Jeigu pacientas nusprendžia atostogauti Europos Sąjungos valstybėje, jam išduodami vaistai iki 30 dienų, jeigu kitose šalyse – iki 15 dienų.

Daugelis pacientų per švirkštimo priemones yra užsikrėtę virusiniu hepatitu C. Šiuo metu Valstybinė ligonių kasa kompensuoja hepatito C gydymą moderniais vaistais. Infekcinių ligų gydytojai per kelis mėnesius sėkmingai išgydo šią infekciją. Yra buvę, kad atskirais atvejais, kai nepavykdavo išgydyti virusinio hepatito C ir pacientų gyvybei grėsdavo mirtis dėl kepenų cirozės, buvo sėkmingai atlikta net kepenų transplantacija.

Lietuvoje paplitus ir toliau plintant itin stipriems fentaniliams bei nitazenams (heroino Lietuvoje jau beveik nėra), gydymas padeda išvengti mirties nuo perdozavimo, net jeigu pacientas silpnumo akimirką susileistų kurią nors nežinomą medžiagą.

Taip pat džiaugiamės, kad gydymas metadonu prieš keletą metų pradėtas teikti kalėjimuose esantiems asmenims, priklausomiems nuo opioidų. Tai mažina narkotikų paklausą kalėjimuose ir nusikalstamų grupuočių pajamas.

Parengėte gydymo buprenorfinu klinikinę metodiką, kuri skirta pirmiausia psichikos sveikatos centrų gydytojams psichiatrams ir kitiems specialistams. Kokia šios metodikos esmė ir kuo ji naudinga?

RPLC darbo grupė priėmė iššūkį parengti gydymo buprenorfinu klinikinę metodiką. Buvome pirmieji, kurie ją rengėme pagal naujus ir itin aukštus Sveikatos apsaugos ministerijos reikalavimus. 180 puslapių metodikoje aprašome ne tik diagnozės nustatymo ir vaistų skyrimo algoritmus, bet ir informaciją, kuri leis psichikos sveikatos centrų vadovams diegti šią paslaugą savo įstaigose. Joje yra įstaigų vidaus tvarkos ir kitų dokumentų pavyzdžiai, rekomendacijos veiklos auditui, rodikliai vertinti paslaugos kokybę, įrankiai vertinti paslaugos efektyvumą, įrankiai pacientams stebėti savo sveikatos būklę, teisės aktų rinkinys ir kita.

Dėl šios paslaugos plėtros psichikos sveikatos centruose esame atsargūs optimistai. Žinome, kad požiūris į narkotikus vartojančius žmones būna smerkiantis ne tik visuomenėje, bet ir tarp medikų. Todėl daugelis specialistų prisibijo šių pacientų, nesijaučia kompetentingi dirbti. Sveikatos apsaugos ministerija yra įpareigojusi RPLC specialistus teikti pagalbą psichikos sveikatos centrų specialistams. Tą ir planuojame daryti, siekdami palengvinti šios paslaugos įdiegimą kuo plačiau. Įdomu bus pažiūrėti, kokie pokyčiai bus po 5 metų.

Koks būtų jūsų patarimas žmonėms, kurie patys norėtų gauti tokį palaikomąjį gydymą – nuo ko pradėti, kur kreiptis, ką žinoti?

Opioidų, o ypač sintetinių, vartojimas yra susijęs su didele rizika patirti perdozavimą ir dėl jo mirti. Pavyzdžiui, Estijoje šovė į viršų mirtingumas dėl opioidų perdozavimo. Todėl mūsų klinikinėje metodikoje yra stipri rekomendacija gydytojams psichiatrams – nuo paciento kreipimosi pagalbos iki gydymo pradžios turi praeiti nedaugiau 7 dienų. Toks skubumas grindžiamas dar ir tuo, kad opioidų vartojimas švirkščiamuoju būdu susijęs taip pat su didele tikimybe lengvai užsikrėsti virusinio hepatitu C arba ŽIV infekcija, kuri, kaip žinome, nėra visiškai pagydoma ir poreikis vartoti vaistus išlieka visą gyvenimą.

Todėl vienareikšmiškas pasiūlymas vartojantiems narkotikus – kreiptis kuo greičiau į savo psichikos sveikatos centrą gydytojo psichiatro konsultacijai ir pradėti valstybės kompensuojamą gydymą. Gali būti, kad psichikos sveikatos centras dar nebus pasiruošęs teikti šias paslaugas, nes Sveikatos apsaugos ministerijos sprendimas pasirodė tik prieš kelis mėnesius. Šiuo atveju kreipkitės į RRPLC artimiausią filialą, kuris pradės gydymą, o vėliau perduos jį tęsti psichikos sveikatos centre pagal gyvenamą vietą.